Autorisation parentale
Vac Ados Cap Sports
2016
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Monsieur, Madame (père, mère ou tuteur de l’enfant) :
Nom du jeune :
Date et lieu de naissance :
Adresse – Ville :
Téléphone en cas d’urgence :
Adresse mail :
Numéro MSA (seulement régime agricole) :
Votre enfant est-il licencié dans un club sportif ?
Si oui, quelle activité sportive ?
J’autorise mon enfant, pendant cette période, à pratiquer des activités diverses, à circuler dans des véhicules mis à disposition par l’association, d’éventuels transports collectifs, etc…
J’autorise l’équipe pédagogique à diffuser l’image de mon enfant dans le cadre d’une exposition ou d’activités audiovisuelles (site internet de la MJC)
Votre enfant a-t-il des allergies ?
Traitement :
Médecin de famille :
Téléphone :
J’autorise le responsable de Cap Sports Vac Ados mars 2016, à faire soigner l’enfant susnommé et à prendre toutes les mesures, y compris l’hospitalisation, nécessitées pas son état de santé, selon les prescriptions du corps médical consulté.
Paiement total a l’inscription d’un moment de : €
Fait à : Le Signature :
